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华法林乃大名鼎鼎的口服抗凝药物，但使用者必须小心翼翼，因超量可导致出血，轻者牙龈出血、小便带血，重者脑出血、胃出血；而剂量过低则可能抗凝不足，导致血管栓塞事件，起不到预防脑梗死或治疗深静脉血栓的作用了。所幸的是，有一凝血指标名为INR，可帮助我们判断疗效，此值过低表示药效不足，过高则为药效太强，可能出血。
然而，病人往往需要同时服用其他药物，它们有些是华法林的“神助攻”，大力将INR值推向危险高处；有些是华法林的“猪队友”，不遗余力拖其后腿，让其作用打折。所以看到这两路人马，我们都要多个心眼，要么暗中细细观察，要么乖乖避而远之，要么调整好华法林的剂量，稳定住INR值，与它们和谐共舞。下面就看看哪些药物是需要提防的“神助攻”和“猪队友”吧。
“神助攻”与“猪队友”
1
在血液中，华法林非常喜欢与白蛋白结合在一起，只有未结合的自由之身才有药效作用。
可是有些药，如非诺贝特（降脂药）、莫西沙星（抗菌药）也喜欢与白蛋白结合。华法林若是碰上了它们，数量有限的白蛋白就容易被抢走，“单身狗”就多了起来，开始过度地释放药效。所以遇上这些个增强药效的“神助攻”，易造成出血，需要密切查验INR值，必要时减低华法林剂量。
2
而在我们的人体化工厂——肝脏中，许多物质将在这里被改造。华法林也不例外，它们主要经过一种叫做CYP2C9的代谢酶被改造成没有活性的物质，其次还有一部分通过CYP1A2和CYP3A4代谢酶。
有些药物例如抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥以及抗结核药利福平可增强这些酶的活性，使华法林们加速失活退休，这些药物就成了减弱华法林药效的“猪队友”。
另一些药物具有相反作用，可抑制这些代谢酶的活性，使得华法林始终活力满满，药效持久。这些药物有抗真菌药氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑，抗心律失常药胺碘酮，抗乳腺癌药他莫昔芬、抗结核药异烟肼以及抗肝癌药索拉菲尼等。
还有一些药，例如抗肠癌药卡培他滨，对代谢酶没有直接作用，但是也经过这些酶代谢，长期占着“茅坑”（话糙理不糙），使得华法林的失活也减慢了，同样起到了“神助攻”的作用。
3
我们都知道血小板可帮助血管修复，有止血凝血的作用，因此抑制血小板功能的药物例如阿司匹林和氯吡格雷，有出血的不良反应。若将它们与华法林同用，出血的风险增加，并且与INR值不一定关联。
还有一些非选择性非甾体抗炎药（例如布洛芬、双氯芬酸钠）也有不同程度的抗血小板作用，并且它们对胃黏膜也非常不友好，使用时需要提防胃部出血。
血小板内的五羟色胺也参与帮助血小板聚集止血的工作，一些抗抑郁药（SSRI和SNRI）因消耗血小板内部的五羟色胺，与华法林同用也有出血风险，需要密切观察。
3
维生素K被称为凝血维生素，而华法林则是通过拮抗维生素K的凝血作用而发挥抗凝作用的。有人发现服用华法林的病人在使用头孢类药物期间INR值升高，甚至引发出血，并推测头孢等抗生素能杀灭部分可产生维生素K2的肠道菌群，导致维生素K来源减少而增强华法林作用。而这一作用还可能来源于两方面：1.有些头孢的化学结构中有一侧链可起到拮抗维生素K的凝血作用；2.一些头孢可发挥直接抑制血小板的作用。
4
雌激素及其衍生物可增加凝血因子合成，增加血栓形成风险，因此含有雌激素的避孕药可能会抵消部分华法林的抗凝效果，成为“猪队友”。
5
中草药成分复杂，可能在多个途径对华法林的作用产生影响。丹参、枸杞、疏血通可能增强华法林作用，而西洋参等则减弱其作用。另外，当归也含有和华法林结构类似的香豆素类物质，可能导致抗凝作用增强。
看完以上是不是有点头晕？别着急，潘药师用一张表格帮你理一理思绪~
华法林的“神助攻”和“猪队友”汇总如下表所示：
小结
各路“神助攻”和“猪队友”影响华法林作用的程度、时长各不相同，我们尤其需要在用药初期观察、询问病人有无出血或血栓的症状，并积极提醒患者增加检测INR频率，必要时通过调整药物剂量确保其在安全范围内。
由于有些药物即便停药了，对华法林的影响依然还在，例如卡培他滨在停药后，对华法林的影响可能持续近一个月之久。因此停用以上药物时，仍需要继续监测INR值，使之稳定。
有些药物同用后的出血风险不能通过INR直接反映，使用必须十分谨慎，尽量避免或缩短合用时间，或可使用胃黏膜保护剂等药物预防胃部出血。
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