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肾脏是许多药物及其代谢物排泄的主要器官，当肾功能不全时，肾脏排泄药物的能力大为减弱，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，影响药物的疗效并增加毒性，此时必须酌减用药剂量及用药次数，特别是给予肾毒性的药物时更需慎用。
肾功能不全患者用药原则
避免或减少使用对肾脏毒性大的药物，应选用无肾毒性或肾毒性较小的药物。
注意药物相互作用，特别应避免肾毒性的药物合用。
肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道排泄的药物。
根据肾功能情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。
肾功能不全时给药方案的调整方法
01
减少用药剂量
肾功能不全时药物排泄减少，对于主要由肾脏清除的药物应减少剂量。
可先给予正常的首次剂量，然后根据肾衰竭程度按正常间隔时间给予较小的维持量，计算公式如下：
该法药物的有效浓度可维持较长的时间，药效优于延长用药间隔时间法。
但该法不适于血肌酐浓度大于10mg/dl、肾功能严重损害的患者，此时即使每次给予较小的剂量，也可能达到中毒水平。
02
延长用药间隔时间
对于主要经肾脏排泄的药物，每次用药剂量不变，至延长用药间隔时间也可以维持药效，间隔时间可如下推算：
肾衰竭时用药间隔时间较长，药物血液浓度波动较大，维持有效血浓度时间短而影响药效。
03
根据肾功能试验调整用药剂量
肾功能试验可反映肾损害程度，在肾功能轻、中和重度损害时，将每日剂量分别减为原正常用量的1/2～2/3、1/5～1/2和1/10～1/5。
肾功能损害程度参考值（见表），其中内生肌酐清除率最具参考价值。
04
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
对于肾毒性大的药物如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等，可进行血药浓度监测，并根据监测结果确定用药剂量及用药间隔时间，制定个体化给药方案。
肾功能不全患者抗菌药物的选择
●可按正常剂量或略减剂量使用的抗菌药物：
阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、红霉素、氯霉素、磷霉素、多西环素、林可霉素类、利福霉素类、环丙沙星、甲硝唑、酮康唑、异烟肼、乙胺丁醇。
●可选用但剂量需中等度减少的抗菌药物：
青霉素、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻吩、头孢氯苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、氧氟沙星、磺胺甲唑、甲氧苄啶。
●避免应用，必须应用时进行血药浓度监测并显著减量使用的抗菌药物：
庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、链霉素、万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、氟胞嘧啶。
●禁用的抗菌药物：
四环素、呋喃妥因、萘啶酸。
编辑｜于娟赵若汐
审校｜张芳芳李亚旗
柯俊主编
《中国居民用药安全指导：科普版》
中国医药科技出版社出版
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原标题：《用药安全｜肾功能不全患者用药有哪些注意事项》